Betreuungsverfügung Franz Muster* Regelmäßige Bestätigungen* ↑nach oben

Betreuungsverfügung

Ich,

Franz Muster

Geboren: 27.04.1933 / Anschrift: Friedensstr. 4 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234567

verfüge für den Fall, dass ich einer Betreuung bedarf und das Betreuungsgericht für mich eine Betreuung anordnen sollte, dass das Gericht und zukünftige Betreuer folgende Wünsche beachten:

Solange sie kann und will, soll meine Betreuung übernehmen:

Friede Muster

Geboren: 11.12.1936 / Anschrift: Friedensstr. 4 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234568

Das gilt auch für den Fall, dass meine Vorsorgevollmacht ganz oder in Teilen ungültig oder eine bestimmte Situation nicht berücksichtigt ist. Der nicht angefochtene Teil bleibt dennoch gültig.

Falls ich keine Person benannt habe, oder benannte Personen nicht mehr meine Betreuung übernehmen wollen oder können, gilt folgendes:

• Ich möchte einen Betreuer oder eine Betreuerin.

• Die Betreuung soll ehrenamtlich erfolgen.

Das ist mir besonders wichtig:

Ich möchte einen Betreuer des Betreuungsvereins der Diakonie.

Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung, zur Durchsetzung und zum Widerruf der Betreuungsverfügung

Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Meine Betreuerin soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Wohnen und Pflege:

• Sollte ich ständiger körperlicher Pflege bedürfen,

• möchte ich, wenn möglich, zu Hause gepflegt werden.

• möchte ich in einem Heim gepflegt werden.

Wo ich wohnen möchte:

So lange es möglich ist, möchte ich zu Hause wohnen.
Sollte das nicht mehr möglich sein, möchte ich im Heim ‚XYZ’wohnen.

Ich möchte gepflegt werden von:

vom Pflegedienst XY

Gewohnheiten:

Feiern:

Wenn es irgend möglich ist, möchte ich im Kreise meiner Lieben jedes Jahr meinen Geburtstag feiern.

Geschenke:

Meinen Enkeln möchte ich weiterhin jedes Jahr einen Geldbetrag in Höhe von 50,–EUR schenken.

Haftung:

• Die Haftung der Betreuerin ist auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit begrenzt.

• Die Betreuerin ist durch ihre Mitgliedschaft in einem Betreuungsverein haftpflichtversichert.

Bestätigungen

Ich bestätige:

Diese Betreuungsverfügung habe ich freiwillig, nach reiflicher Überlegung und im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst.

Ich bestätige, dass o. G. als Verfasser dieser Betreuungsverfügung diese heute in meiner Gegenwart eigenhändig unterschrieben hat und dass ich an seiner Fähigkeit zu einer freien und selbstbestimmten Entscheidung keinen Zweifel habe.

Günter Ehrlich

Geboren: 29.12.1945 / Anschrift: Remscheider Str 411 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234571

Zustimmung

Ich kenne diese Betreuungsverfügung. Die Willensbekundungen des Verfügenden werde ich befolgen.

Regelmäßige Bestätigungen, Ergänzungen oder Änderungen

Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:

Datum: …………… Unterschrift………………………..

Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:

Datum: …………… Unterschrift………………………..

Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:

Datum: …………… Unterschrift………………………..

Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:

Datum: …………… Unterschrift………………………..

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