Hierbei handelt es sich um eine fiktive Verfügung. Nicht als Vorlage zu verwenden !
Patientenverfügung Franz Muster*1 Erklärung*2 Maßnahmen* 3 Lebensende* 4 Erwartungen* 5 Gültigkeit* Regelmäßige Bestätigungen*
Patientenverfügung
Ich,
Franz Muster
Geboren: 27.04.1933 / Anschrift: Friedensstr. 4 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234567
verfüge für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, dass die mich behandelnden Ärzte meinen hier im Voraus formulierten Willen beachten.
Abschnitt 1
Wenn ich meinen Willen durch eine akute Erkrankung oder nach einem Unfall oder vor einer Operation nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann.
- wünsche ich, dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und um meine Beschwerden zu lindern.
- möchte ich auch fremde Gewebe und Organe erhalten, wenn dadurch mein Leben erhalten werden könnte.
Einschränkungen religiöser Art:
Keine
Besonderheiten (Allergien, etc):
Keine bekannt.
Die im Abschnitt 2 genannten Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen gelten nur, wenn eine, oder mehrere der folgenden Situationen eingetreten sind :
- Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde.
- Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.
- Wenn in Folge einer Gehirnschädigung meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist. Dies gilt für direkte Gehirnschädigung z. B. durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung ebenso wie für indirekte Gehirnschädigung z. B. nach Wiederbelebung, Schock oder Lungenversagen. Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber unwahrscheinlich ist.
- Wenn ich in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z. B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen
Abschnitt 2
Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen.
Lebenserhaltende Maßnahmen:
- Ich erwarte, dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.
Schmerz- und Symptombehandlung:
- Ich wünsche, wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, auch bewusstseinsdämpfende Mittel zur Beschwerdelinderung.
- Die Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.
Künstliche Ernährung:
- Ich wünsche, dass keine künstliche Ernährung unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z. B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) erfolgt.
Künstliche Flüssigkeitszufuhr:
- Ich wünsche die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen, Mundpflege gegen Durst und Mundtrockenheit.
Wiederbelebung:
- Ich wünsche die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung.
- Ich möchte dass der Notarzt nicht verständigt wird, bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.
Künstliche Beatmung:
- Ich möchte, dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
Dialyse:
- Ich wünsche, dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird.
Antibiotika:
- Ich wünsche Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Blut/Blutbestandteile:
- Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden.
Nicht zugelassene Medikamente:
- Ich will nicht mit neuen Methoden und Medikamenten behandelt werden, die sich noch in der klinischen Erprobung befinden.
Fixierung:
- Ich erlaube alle Maßnahmen, die meinem Schutz und dem Schutz Anderer dienen.
- Eine Fixierung darf nur so lange erfolgen, wie sie unbedingt zu meinem Wohle erforderlich ist.
- Ich bitte, Fixierungen mit Hilfe der Erkenntnisse des ‚Werdenfelser Weg‘ oder Ähnlichem zu vermeiden.
Die letzte Entscheidung über anzuwendende oder zu unterlassende ärztliche/ pflegerische Maßnahmen liegt bei:
- Der Ethikkommission des Krankenhauses oder der Einrichtung.
Abschnitt 3
Lebensende
Ort an meinem Lebensende:
- Ich möchte in ein Krankenhaus verlegt werden, das auch für Palliativmedizin eingerichtet ist.
- Ich möchte zu Hause ambulant palliativmedizinisch behandelt werden.
- Ich möchte, wenn möglich, in einem Hospiz sterben.
- Ich weiß, dass nicht jeder Wunsch erfüllbar ist, darum soll die Bevollmächtigte aus den angegebenen Wünschen die geeignete Wahl treffen.
Abschnitt 4
Erwartungen, Interpretation, Aufklärung
Aussagen zur Verbindlichkeit, zur Auslegung, zur Durchsetzung und zum Widerruf meiner Patientenverfügung:
- Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.
- Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird. Meine Bevollmächtigte soll dafür Sorge tragen, dass mein Wille durchgesetzt wird.
- Sollte das Ärzteteam oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Bevollmächtigten erwarte ich, dass er die weitere Behandlung so organisiert, dass meinem Willen entsprochen wird.
Information/Beratung:
- Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bzw. beraten lassen durch
den Betreuungsverein der Diakonie Krefeld.
Die Einhaltung dieser Patientenverfügung soll sicherstellen:
Friede Muster
Geboren: 11.12.1936 / Anschrift: Friedensstr. 4 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234568
Abschnitt 5
Gültigkeit
- Ich habe die Absicht, diese Festlegungen von Zeit zu Zeit zu überprüfen und, falls sie nicht mehr meinen Wünschen und Werten entsprechen, auch zu ändern. Solange ich jedoch keine Veränderung vorgenommen habe, ist dies der letzte und endgültige Ausdruck meines Willens.
Bestätigungen
Ich bestätige:
Diese Patientenverfügung habe ich freiwillig, nach reiflicher Überlegung und im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfasst. Ich habe die Absicht, diese Festlegungen von Zeit zu Zeit zu überprüfen und, falls sie nicht mehr meinen Wünschen und Werten entsprechen, auch zu ändern. Solange ich jedoch keine Veränderung vorgenommen habe, ist dies der letzte und endgültige Ausdruck meines Willens.
Werde ich betreut, so ist das Wort ‚Bevollmächtigte(r)‘ durch ‚Betreuer(in)‘ zu ersetzen.
Diese Patientenverfügung ist umzusetzen, ob ich einen Betreuer, eine Betreuerin, einen Bevollmächtigten, oder eine Bevollmächtigte oder niemanden habe, der mich rechtmäßig vertritt
Unterschrift mit Ort und Datum des Verfassers Franz Muster
Ich bestätige, dass o. G. als Verfasser dieser Patientenverfügung diese heute in meiner Gegenwart eigenhändig unterschrieben hat und dass ich an seiner Fähigkeit zu einer freien und selbstbestimmten Entscheidung keinen Zweifel habe.
Günter Ehrlich
Geboren: 29.12.1945 / Anschrift: Remscheider Str 411 – 12345 Musterstadt
Telefon: 012341234567 Mobil: 01231234571
Adresse / Unterschrift mit Datum des Zeugen oder der Zeugin
Zustimmung:
Ich kenne diese Patientenverfügung. Die Willensbekundungen des Verfügenden werde ich befolgen.
Unterschrift mit Ort und Datum Friede Muster
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Regelmäßige Bestätigungen, Ergänzungen oder Änderungen
Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:
Datum: …………… Unterschrift………………………..
Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:
Datum: …………… Unterschrift………………………..
Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:
Datum: …………… Unterschrift………………………..
Ich bestätige, ergänze, ändere heute meine vorstehende Willenserklärung:
Datum: …………… Unterschrift………………………..
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